Indicare data (gg/mm/aa) e ora esatta dell'incidente
sezione
2/22
Indicare dove è avvenuto l'incidente (Comune, PR, Via e N. civico)
sezione
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Indicare se l'incidente ha causato feriti, anche se lievi
sezione
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Indicare se l'Incidente ha provocato danni ad altri veicoli oltre ad A o B, o ad altri oggetti
sezione
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Indicare eventuali testimoni, precisando se trasportati dai veicoli A o B
sezione
6/22
Riportare i dati del Certificato di assicurazione del contraente della polizza del proprio veicolo
sezione
7/22
Copiare dal libretto di circolazione i dati relativi al proprio veicolo
sezione
8/22
Copiare dal Certificato di assicurazione i dati relativi alla polizza di assicurazione del proprio veicolo
sezione
9/22
Scrivere i propri dati presenti sulla patente
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10/22
Indicare sulla sagoma che raffigura il proprio veicolo dove è avvenuto il primo impatto
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12/22
Utilizzare questo campo per fornire dettagli aggiuntivi sull'Incidente
sezione
13/22
Riportare i dati del Certificato di assicurazione del contraente della polizza dell'altro veicolo
sezione
14/22
Copiare dal libretto di circolazione i dati relativi all'altro veicolo
sezione
15/22
Copiare dal Certificato di assicurazione i dati relativi alla polizza di assicurazione dell'altro veicolo
sezione
16/22
Scrivere i dati del conducente dell'altro veicolo presenti sulla patente
sezione
17/22
Indicare sulla sagoma che raffigura l'altro veicolo dove è avvenuto il primo impatto
sezione
18/22
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sezione
19/22
Utilizzare questo campo per fornire dettagli aggiuntivi sull'Incidente
sezione
20/22
Segnare con X una o più delle circostaze della dinamica dell'incidente ed indicare in fondo il totale delle caselle segnate
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Fare un disegno che mostri: tracciato delle strade, direzione di marcia di A e di B, posizione di A e di B al momento dell'urto, segnali stradali o nomi delle strade
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Apporre la propria firma e quella del conducente del veicolo B
